關于做好2021年度職工團體大病醫療互助保障工作的通知


文件正文

我市職工團體大病醫療互助保障工作開展以來,收到了很好的效果,同時受到社會各界和各級工會組織及廣大職工的好評。因此,市總決定,繼續與中國人壽保險平頂山分公司合作,開展2021年度全市職工團體大病醫療互助保障工作?,F將有關事宜通知如下:

一、充分認識開展職工團體大病醫療互助保障工作的重要意義

開展職工團體大病醫療互助保障工作,是新時期、新階段對工會工作提出的新要求,是工會組織關注民生,關愛弱勢群體,為職工辦實事、辦好事的具體體現,是完善職工基本醫療保險的重要補充。通過開展職工團體大病醫療互助保障工作,能夠進一步提高我市職工的醫療保障水平,緩解職工生活中遇到的特殊困難,為廣大職工抵御大病風險能力筑起一道屏障?! ?/p>

二、大病醫療互助保障的主要內容

1、參保對象:平頂山市轄區內企業、事業及國家機關身體健康、能正常工作的16至60周歲在職職工(含整建制參加所在單位基本醫療保險的農民工)。

新參保的職工有30天疾病觀察期,即投保30天內因疾病住院不在賠付范圍,連續投保不受30天疾病觀察期限制。

2、保障期限:一年為一個周期,保費一年一繳。

3、繳費標準:每人每年50元。(每人僅限一份)

4、保障金額及責任:

(1)被保障人在合同生效之日起30日后初次發生,經縣級以上(含縣級)醫療機構確診為惡性腫瘤(無論一種或多種)和白血病時,保險公司給付保障金20000元;

(2)被保障人在合同生效之日起30日后初次發生,經縣級以上(含縣級)醫療機構確診為《承保疾病》中所列3—12項病種時,保險公司承擔職工社保(或單位)報銷后個人自負(個人自費部分費用不在賠付范圍內)部分60%的補償費用(最高以20000元為限,如1-2項惡性腫瘤已經賠付,手術或醫療費用不再賠付);

(3)被保障人因意外傷害住院醫療,對于符合醫保規定的定點醫療機構住院治療所發生的費用(不含門診費和自費藥),在扣除100元免賠額后,其余部分按80%的比例賠付,最高給付10000元的醫療費用(第16—19項病種的保障金額最高為30000元);

5、參保方式:由職工所在單位工會組織以團體投保的形式向保險公司辦理承保手續。保費在國家政策法規許可范圍內可由單位行政、工會,職工個人共同或單獨承擔。

6、承保疾?。?/p>

? (1)惡性腫瘤(無論一種或多種);

(2)白血??;

(3)心臟移植術;

(4)腎移植術;

(5)腸套疊松解手術;

(6)暴發性肝功能衰竭;

(7)異位妊娠破裂手術;

(8)冠狀動脈旁路手術(心臟搭橋術);

(9)冠狀動脈支架植入術;

(10)腹腔鏡手術;

(11)阿爾茨海默??;

(12)運行神經元??;

(13)癱瘓(兩肢或兩肢以上肢體技能永久完全喪失);

(14)肺結核??;

(15)顱腦疾病行開顱術(含打孔術);

(16)脾破裂修補術;

(17)肝破裂縫合術;

(18)頸椎骨折;

(19)全身20-29%Ⅱ度燒(燙)傷。

7、除外責任:

下列情行之一,保險公司不負保障責任:

(1)被保險人投保前已患有惡性腫瘤或白血病,或《承保疾病》中明確的相應病癥。

惡性腫瘤:指組織細胞異常增生且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥,經病理檢驗確定符合國家衛生部(國際疾病傷害及死因分類標準)歸屬惡性腫瘤的疾?。ú话ǎ旱谝黄诤谓芙鹗喜?、慢性淋巴性白血病、原位癌、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌)。

(2)被保障人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(3)被保障人或其受益人有隱瞞病史、欺騙、作弊行為;

(4)核爆炸、核輻射和核污染由此因起的疾??;

(5)醫療部門誤診;

(6)因打架、斗毆、吸毒和故意行為導致的自身傷害。

(7)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

(8)被保險人在投保前已經患有保險責任范圍內的疾病或手術的,不在賠付范圍內。

三、工作要求

1、提高認識,做好宣傳發動。在職工自愿投保的基礎上,確保全市職工團體大病醫療互助保障工作順利開展。各級工會組織要統一思想,形成共識,利用一切宣傳陣地和宣傳方式,大力宣傳開展職工團體大病醫療互助保障工作的重大意義,幫助職工增強自我保障意識,弘揚“無病我助人,有病人助我”、“向他人獻一份愛心,同時為自己買一份保險”的團結互助精神,積極推動此項工作的有效開展。

2、明確目標,精心組織實施。職工團體大病醫療互助保障工作涉及面廣,工作量大,各級工會組織要認真組織,積極實施。按照總體部署,分級實施的原則,市區單位及市總直屬基層工會所屬職工的參保工作由市總權益保障部組織實施,縣(市、區)所屬單位職工的參保工作由各縣(市、區)總工會組織實施。

3、要提前做好續保工作。2020年度參保單位要提前做好2021年度的續保工作,確保按時或提前續保。凡按時續保單位的參保職工可不受投保后30日疾病觀察期的限制。

4、加強領導,狠抓落實?;ブ康氖欠e少成多,聚小錢辦大事,參與面越廣,互助的力量越大。各單位要堅持一把手負總責,分管主席及保障部長具體抓落實,建立目標管理責任制及工作進度通報制度。動員更多的單位和廣大職工廣泛參與職工團體大病醫療互助保障活動,為構筑我市職工抵御大病風險屏障貢獻力量。

聯系電話:平頂山市總工會保障部 3799617

中國人壽保險平頂山分公司 7059915 4981919 15038819879